Hälsodeklaration inför nyanställning

Hälsodeklarationen görs för att säkerställa att du som anställd har skydd mot vissa smittsamma sjukdomar som förekommer i samhället och inom vården. Syftet är att skydda dig, arbetskamrater och patienter mot smitta och sjukdom.

Arbetssökande

Arbetssökande


Allmänt hälsotillstånd


Allmänt hälsotillstånd

Känner du dig frisk?
Har du under de senaste 6 månaderna haft långdragen feber, långvarig hosta eller ofrivilligt gått ner i vikt?
Om ja – har du sökt vård för detta?


Mässling/Röda hund/Vattkoppor

Om du är född i Sverige efter 1980 och fått alla vaccinationer på Barnavårdscentralen (BVC) och i skolan så är du vaccinerad mot mässling och röda hund med två doser. Vattkoppor kan man i Sverige ha vaccinerats mot privat, men det vanligaste är i stället att man haft sjukdomen. Olika länders vaccinationsprogram skiljer sig åt, så om du är född och/eller uppvuxen utanför Sverige kan du ha fått både fler och färre vaccinationer.

Om du är osäker på vilka vaccin du fått, oavsett var du är uppvuxen, kontakta om möjligt en familjemedlem som kanske vet om du fått dessa vaccin (eller har haft sjukdomen) innan du kryssar i vet ej.


Mässling/Röda hund/Vattkoppor

Om du är född i Sverige efter 1980 och fått alla vaccinationer på Barnavårdscentralen (BVC) och i skolan så är du vaccinerad mot mässling och röda hund med två doser. Vattkoppor kan man i Sverige ha vaccinerats mot privat, men det vanligaste är i stället att man haft sjukdomen. Olika länders vaccinationsprogram skiljer sig åt, så om du är född och/eller uppvuxen utanför Sverige kan du ha fått både fler och färre vaccinationer.

Om du är osäker på vilka vaccin du fått, oavsett var du är uppvuxen, kontakta om möjligt en familjemedlem som kanske vet om du fått dessa vaccin (eller har haft sjukdomen) innan du kryssar i vet ej.

Har du haft mässling?
Är du vaccinerad mot mässling?
Har du haft Röda hund?
Är du vaccinerad mot Röda hund?
Om du är vaccinerad mot mässling och röda hund (ingår i samma vaccin): Hur många doser vaccin har du fått?
Har du haft vattkoppor?
Är du vaccinerad mot vattkoppor
Om du är vaccinerad mot vattkoppor: Hur många doser vaccin har du fått?


Hud/MRSA


Hud/MRSA

Har du pågående hudsjukdom, sår, eksem eller hudinfektion?
Har du under de senaste 6 månaderna arbetat inom vården (inklusive utbyte/praktik) eller vårdats som patient på sjukhus i ett land utanför Norden?

 

Hepatit

Hepatit B kan man ha vaccinerats mot som enskild sjukdom eller med kombinationsvaccin mot både hepatit A och B.

 

Hepatit

Hepatit B kan man ha vaccinerats mot som enskild sjukdom eller med kombinationsvaccin mot både hepatit A och B.

Har du eller har du haft hepatit B eller hepatit C?
Är du vaccinerad mot Hepatit B?
Om ja, ange hur många doser vaccin mot hepatit B du har fått?

 

Latent tuberkulos

 

Latent tuberkulos

Har du blivit behandlad mot tuberkulos?
Är du tidigare testad för tuberkulos med immuntest (hudtest tuberkulintest/PPD eller blodprov IGRA-test/Quantiferon TB)?
Har du bott tillsammans med någon med tuberkulos eller långvarig hosta utan annan diagnos?

Difteri

Om du är född och uppvuxen i Sverige och har fått alla barnvaccinationer på Barnavårdscentralen (BVC) och i skolan så är du grundvaccinerad mot difteri. Om du är uppvuxen i ett annat land kan du ha vaccinerats, men programmen skiljer sig åt mellan olika länder.

Om du är osäker på vilka vaccin du fått, oavsett var du är uppvuxen, kontakta om möjligt en familjemedlem som kanske vet om du fått dessa vaccin innan du kryssar i vet ej.

Inget vaccinationsprogram finns för påfyllnadsdoser av difteri, men man kan ha tagit påfyllnadsdoser själv på en vaccinationsbyrå eller t ex i samband med militärtjänstgöring, sårskada eller en anställning. I påfyllnadsdoserna för stelkramp ingår oftast även difteri, så ange i kommentaren om du fått stelkrampsvaccin de senaste 20 åren.

Difteri

Om du är född och uppvuxen i Sverige och har fått alla barnvaccinationer på Barnavårdscentralen (BVC) och i skolan så är du grundvaccinerad mot difteri. Om du är uppvuxen i ett annat land kan du ha vaccinerats, men programmen skiljer sig åt mellan olika länder.

Om du är osäker på vilka vaccin du fått, oavsett var du är uppvuxen, kontakta om möjligt en familjemedlem som kanske vet om du fått dessa vaccin innan du kryssar i vet ej.

Inget vaccinationsprogram finns för påfyllnadsdoser av difteri, men man kan ha tagit påfyllnadsdoser själv på en vaccinationsbyrå eller t ex i samband med militärtjänstgöring, sårskada eller en anställning. I påfyllnadsdoserna för stelkramp ingår oftast även difteri, så ange i kommentaren om du fått stelkrampsvaccin de senaste 20 åren.

Är du vaccinerad mot difteri?
Om du är vaccinerad mot difteri, när fick du senast en påfyllnadsdos?


Godkänn och skicka in

Genom att skicka in hälsodeklarationen försäkrar du att uppgifterna är korrekta. 

Du godkänner samtidigt att din hälsodeklaration skickas till företagshälsovården för bedömning och att beställande chef får en övergripande återkoppling baserat på din ifyllda hälsodeklaration.

Du kan spara en kopia på hälsodeklarationen som pdf efter att du har skickat formuläret.


Godkänn och skicka in

Genom att skicka in hälsodeklarationen försäkrar du att uppgifterna är korrekta. 

Du godkänner samtidigt att din hälsodeklaration skickas till företagshälsovården för bedömning och att beställande chef får en övergripande återkoppling baserat på din ifyllda hälsodeklaration.

Du kan spara en kopia på hälsodeklarationen som pdf efter att du har skickat formuläret.