Hoppa till huvudinnehåll
English
Meny
För medarbetare
För beställare
För medarbetare
Inför ditt besök
Avboka och ändra tid
Vanliga frågor
Boka tid
Tjänster
Tips och råd
Ett hållbart arbetsliv
Livet & Jobbet – bloggen
Falck Play
Onlinetjänster
Sjuk- och friskanmälan
Förstadagsintyg
Om onlinebesök
Utbildning
Öppna kurser
E-utbildningar
Webbinarier
Kontakt
Hitta oss
Kundservice
Hjälp oss bli bättre
För beställare
Beställ Tjänster
Beställ tjänster
Vanliga frågor
Logga in
Hantera bokning
Avboka och ändra tid
Fakturafrågor
Kontakta fakturasupport
Fakturaspecifikationer
Tips och råd
Ett hållbart arbetsliv
Livet & Jobbet – bloggen
Falck Play
Utbildning
Öppna kurser
E-utbildningar
Webbinarier
Kontakt
Hitta oss
Kundservice
Hjälp oss bli bättre
English
Du måste vara inloggad för att skicka formuläret. Om du är inloggad och ändå inte kan skicka det, se till att "Do not track" inte är aktiverat i din webbläsares inställningar.
Namn
Personnummer
Mobilnummer
E-post
Längd (cm)
Vikt (kg)
Har du någon sjukdom?
Ja
Nej
Vilken?
Tar du några receptbelagda läkemedel regelbundet?
Ja
Nej
Vilka?
Tar du några receptfria läkemedel, vitaminer eller kosttillskott regelbundet?
Ja
Nej
Vilka?
Rökvanor
Icke rökare
Rökare
Tidigare rökare
Frågor inför PSA-provtagning
Behöver du gå på toaletten ofta?
Ja
Nej
Hur ofta?
Har du sveda vid urinering?
Ja
Nej
Hur ofta och hur lång tid har du haft det?
Är din urin rödfärgad?
Ja
Nej
Hur länge har det pågått?
Har du utretts för prostatasjukdom?
Ja
Nej
När och för vad?
Har någon i den närmaste familjen haft prostatacancer?
Ja
Nej
Vid vilken ålder insjuknade han?
Har du någon njursjukdom?
Ja
Nej
Vilken och när insjuknade du?
Går du på regelbundna kontroller för någon sjukdom?
Ja
Nej
För vad?
Behandlas du med något läkemedel för urinvägsbesvär?
Ja
Nej
Vilket?
Övrigt som läkaren bör känna till
Skicka